ࡱ> npmM i2bjbj==-tWW"ljjj t z z z 8 \!24T(!!!!!!!$.# N%j)!)!l!lll(!l!ll  E z !0!:&p&lKOSTENGUTSPRACHE FR AUSSERKANTONALE BEHANDLUNGEN nach Artikel 41.3 KVGA Entscheid des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten Die Kostengutsprache fr ausserkantonale Behandlung gemss untenstehenden Angaben wird  FORMCHECKBOX  erteilt  FORMCHECKBOX  stationrer Aufenthalt beschrnkt auf ....................... Tage Die Kostengutsprache erfolgt ausschliesslich fr die unten angegebene Behandlung und ohne Prjudiz fr weitere ausserkantonale Spitalaufenthalte!Wohnkanton der Patientin/des Patienten Bemerkungen/Vorbehalte: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. FORMCHECKBOX  abgelehntGrund:  FORMCHECKBOX  Abklrung/Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes durchfhrbar  FORMCHECKBOX  Abklrung/Behandlung in einer ausserkantonalen Klinik der Spitalliste des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes des Patienten durchfhrbar  FORMCHECKBOX  ...................................................................................................Ort/Datum: .......................................................................... Stempel und Unterschrift: ...............................................................................................Die Rubriken B G sind vollstndig und lesbar von der antragstellenden rztin / vom antragsstellenden Arzt auszufllen. Nicht lesbare und unvollstndig ausgefllte Formulare werden zurckgesandt! B Personalien der Patientin / des PatientenKrankenversicherung:Name:  FORMTEXT       FORMTEXT      Vorname:  FORMTEXT      Adresse:  FORMTEXT      Geburtsdatum:  FORMTEXT       Geschlecht:  FORMCHECKBOX  m  FORMCHECKBOX  w  FORMTEXT      Adresse:  FORMTEXT      Versichertenstatus:PLZ/Ort:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Allgemein  FORMCHECKBOX  Halbprivat  FORMCHECKBOX  PrivatC  FORMCHECKBOX  Besttigung, dass weder die Unfallversicherung, die Invalidenversicherung oder die Militrversicherung leistungspflichtig sindD Zielspital:  FORMTEXT       Abteilung:  FORMTEXT      Adresse:  FORMTEXT      Tel:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT      Eintrittsdatum:  FORMTEXT       Verantwortliche/ r rztin/Arzt:  FORMTEXT      E Indikation FORMCHECKBOX  Leistung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin / des Patienten nicht verfgbar Voraussichtliche Aufenthaltsdauer:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Notfall (bitte ausgeflltes Formular unverzglich nach Notfall-Aufnahme dem rztlichen Dienst des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin /des Patienten senden oder faxen) Ort und Zeitpunkt des Notfallereignisses:  FORMTEXT       Rckverlegungsfhigkeit:  FORMTEXT      F Antragstellender/r rztin / Arzt Tel:  FORMTEXT       Name/Vorname:  FORMTEXT       Fax:  FORMTEXT       Adresse:  FORMTEXT       Antragsdatum:  FORMTEXT       Stempel und Unterschrift der rztin / des Arztes:.......................................................................... G Medizinische Daten (ausschliesslich fr die betroffenen rztinnen und rzte und fr die zustndige rztliche Dienststelle des Wohnkantons)  FORMCHECKBOX  1. Gesuch  FORMCHECKBOX  Wiedererwgungsgesuch STRENG VERTRAULICH Diagnose/ Im Fall eines Notfalles auch Begrndung:  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       Vorgesehene Therapie / Massnahme im Zielspital:  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Verlngerung des Antrags auf Kostengutsprache:  FORMTEXT        FORMTEXT       HINWEISE Zu erfllende Bedingungen: Der Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientinnen und Patienten kann auf Grund von Artikel 41.3 KVG aufgerufen werden, sich an der Finanzierung einer stationren Behandlung ausserhalb dieses Kantons zu beteiligen, wenn die folgenden Bedingungen alle erfllt sind: fr die Behandlung besteht eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung); besteht hingegen eine Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung, der Invalidenversicherung oder der Militrversicherung, entfllt die Beitragsleistung des Kantons des gesetzlichen Wohnsitzes; die Behandlung erfolgt in einem zur Krankenversicherung zugelassenen ausserkantonalen Spital, das auf Grund der Bestimmungen des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der versicherten Person fr die betreffende Behandlung whlbar ist; das behandelnde Spital ist ein ffentliches oder ffentlich subventioniertes Spital; die Behandlung erfolgt aus medizinischen Grnden ausserhalb des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes*; medizinische Grnde liegen bei einem Notfall** vor oder wenn die Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes nicht verfgbar ist. Handelt es sich um eine ambulante ausserkantonale Behandlung gemss den Entscheiden des Eidgenssischen Versicherungsgerichts (EVG) vom Dezember 2001 (insbesondere Notflle) und werden diese in einem ffentlichen oder ffentlich subventionierten Spital durchgefhrt, ist eine Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons auch ohne vorgngige Einholung einer Kostengutsprache gegeben. *Allfllige Erleichterungen mit Bezug auf das Kostengutsprache-Verfahren richten sich nach den Vorschriften des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten (beispielsweise aufgrund vertraglicher Abmachungen zwischen Kantonen im Falle der Behandlung in nahe gelegenen ausserkantonalen Spitlern oder im Falle der Behandlung in einem ausserkantonalen Vertragsspital des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes). ** Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand der zu behandelnden Person es nicht erlaubt, diese in ein Spital des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes zu transportieren oder wenn ein solcher Transport aus medizinischen Grnden unzweckmssig wre. Der Notfall dauert an, so lange eine Rckfhrung in den Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes aus medizinischen Grnden nicht sinnvoll ist. Ein Notfall lsst sich hingegen nicht geltend machen, wenn ein Rcktransport in den Wohnkanton der behandelten Person erst unzumutbar wurde, nachdem diese ohne medizinische Grnde ein ausserkantonales Spital aufgesucht hatte. Vorbehalten bleiben allfllige Erleichterungen, die sich auf Grund vertraglicher Abmachungen zwischen Kantonen mit Bezug auf die Zulassung der Behandlung in nahegelegenen ausserkantonalen Spitlern ergeben. Fr die Antragstellung zustndig sind: die behandelnde rztin oder der behandelnde Arzt, welche eine geplante Spitalbehandlung verordnen; die Spitalrztin oder der Spitalarzt, welche die Behandlung in einem Notfall bernommen haben; die Spitalrztin oder der Spitalarzt, welche die Patientin oder den Patienten in ein anderes Spital berweisen; die Spitalrztin oder der Spitalarzt, welche Antrag auf Verlngerung des Spitalaufenthalts stellen. Ausfllen des Formulars Die Rubrik A wird von der rztlichen Dienststelle des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten ausgefllt. Die Rubriken B bis G werden von der antragstellenden rztin oder vom antragstellenden Arzt ausgefllt. Bearbeitung und Weiterleitung des Formulars zur Kostengutsprache: (a) Das vollstndig und lesbar ausgefllte Gesuchsformular ist vorgngig der geplanten Hospitalisation oder bei Notfllen raschmglichst von der zustndigen rztin oder dem zustndigen Arzt an die betreffende rztliche Dienststelle des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten zu senden. (b) Die betreffende rztliche Dienststelle des Kantons des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten sendet das mit ihrem Entscheid versehene Original (mit medizinischen Daten) zurck an die rztin oder den Arzt, welche den Antrag gestellt haben. Letztere senden das Original als Einweisung dem rztlichen Dienst im behandelnden Zielspital, behalten eine Kopie bei ihren Akten und bergeben allenfalls der betroffenen Patientin oder dem betroffenen Patienten eine Kopie. (c) Falls die betreffende rztliche Dienststelle des zivilrechtlichen Wohnsitzes der Patientin oder des Patienten die Kostengutsprache erteilt hat, sendet sie je eine Kopie (ohne medizinische Daten) an die Administration des Zielspitals und an die Krankenversicherung der Patientin oder des Patienten.  Gemss Empfehlung 1 der Empfehlungen des Schweizerischen Sanittsdirektorenkonferenz (SDK) zum Verfahren betreffend die Beitrge der Kantone bei ausserkantonalen Spitalbehandlungen nach Artikel 41.3 KVG vom 21. August 2003  HYPERLINK "http://www.sdk-cds.ch/de/gesoek/vollzugkvg/ausserkanthosp/emaub08_revision_21082003-d.pdf" http://www.sdk-cds.ch/de/gesoek/vollzugkvg/ausserkanthosp/emaub08_revision_21082003-d.pdf Schweizerische Sanittsdirektorenkonferenz Version 2 Kostengutspracheformular - D Die Rubriken B G knnen elektronisch ausgefllt werden Schweizerische Sanittsdirektorenkonferenz Version 2 Kostengutspracheformular - D KL  '()*@A ,-EF467EFGHQRSXZ[ijkmZ [ \ ] ^ l m n + jCJUj(CJUjCJUjCJUCJ 5CJ\ 5CJ\jCJU5CJjCJU jCJUCJCJCJ?KLm'si_T $<$Ifa$ ,$If], .$If]. ,dh$If], dh$If] <x$IfX$$IfF))04 Fa $$Ifa$/1h2'()*+,-F5$k$$IfF0) 04 Fa$If56RStG;G 7j $IfX$$IfFT))04 Fa$IfX$$IfF))04 Fa[ \ CD9 $IfX$$IfFT))04 FaX$$IfFT))04 Fa 7$If k 2k$$IfF0])+0)4 Fa$IfX$$IfFT))04 Fa C D i k   $ & ( 2 4 6 L N b d f p r t   . 0 2 6 : @ B ^ jzCJUjCJUjCJUjCJUjCJUjCJUmHnHuj<CJUCJ jCJU 5CJ\CJ 5CJNH5CJ8  6 8 t j vjvv n/ $If $Ifk$$IfF0])+0)4 Fa $$Ifa$ n$If ^ ` b f h l n &(*468:VXZ^rxz5CJj CJUjzCJUjCJUjzCJU 5CJ\jCJUjCJUmHnHujCJUCJCJ jCJUjCJU7 8 Xk$$IfF0])+0)4 Fa$If n$If   ":<@BVXZdfh~ "68:DFHhjlۺۭۣۙۏjl CJUj CJUj CJUj CJUCJj CJUjCJUmHnHuj CJUCJCJ 5CJNH5CJCJ jCJUj CJU8 " Cx=$IfX$$IfFT))0)4 Fa  $IfX$$IfFT))0)4 FaHJdC@;($IfX$$IfFT))0)4 Fa  $IfX$$IfFT))0)4 Fa:<>HJ^`blnpr\^rtvղj\CJUjCJUCJNHjZ5CJU5CJj5CJUj CJU 5CJ\jX CJU5CJj CJUCJCJCJ jCJUjCJUmHnHu6Hpm$$IfF40f)"0)4 Fa($IfZ  %xll` ($If ($If F($If  F$Ifm$$IfF4A0f)"0)4 Fa(24HJLVXZvx (*>@BLN%&¸ū¡ū—ūū„{j5CJU5CJCJNHjCJUj4CJUjCJUjCJUmHnHujHCJUCJ jCJUj5CJU\mHnHuj5CJU\ 5CJ\j5CJU\5\CJ.%&F6^6^ }uuuuuuuuu($If $<<$@&If$ J Y<<$Ifa$<$IfX$$IfFT))0)4 Fa FGQR  $&(2468LNPZ\^`tvxžϴϾϝϾϓϾωϾjCJUjCJUj$CJUjCJUjCJUmHnHuj8CJU jCJU 5CJ\>*CJCJj5CJUCJ\5CJj5CJUj 5CJU5CJ2$&(2468LNPZ\^`tvx02FHJTVXZnpr|~CJ5CJCJCJj`CJUjCJUj^CJUjCJUjrCJUjCJUjCJUmHnHujCJU 5CJ\CJ jCJU70Xu&$$d %d &d 'd N O P Q a$X$$IfF))0)4 Fa($If  ! !""##7%8% $^`a$$ a$$ a$$ & F s^`sa$$ & Fa$ $ & F na$ $ & F a$ $ & F a$$a$6(ABZ_`| $ P Q p !(!=!T!U!!!!!"?"""w#x####%%7%8%%%$'%'''U(V(p(q((((1*I*M*U*c*m*迹迹>*CJ 6CJNH 56CJ6CJCJNH 5CJ\5B*CJph B*CJph 5CJNH5CJCJj0J5>*CJU 5>*CJCJE8%o(p(q(((([))/*1*I**;+<+~++, &$$d%d&d'dNOPQa$$ a$ $ & F ha$ $ & F a$$a$$^a$ 7$8$H$^m*n**** ++*+.+<+Y+~++++++++,,,,#,,,=,D,P,Y,Z,,,,,,,,,,,,%-/-8-b-j-k---------(.*.../.2.8.=.R.].g.h.l............ // /U/Z/[/u/}/ 5CJNH5B*CJph5B*CJph>*CJ 5>*CJ5CJCJU,,..//0111122f2g2h2i2/$$d %d &d 'd -DM N O P Q a$  p#9! }///////////O0P000000(1)1*1111111122I2e2f2h2i2mHsH5\CJ CJmHsHCJ0JCJ\aJmH sH j0JUaJ0JaJmH sH j0JUaJCJNH\mH sH CJ\mH sH  CJNH\CJ\CJj0JCJU 5CJNHCJ5CJ"+ 0&P . 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