Bundesverwaltungsgericht

Streitig und zu prüfen war im vorliegenden Beschwerdeverfahren, ob die Verweigerung sämtlicher beantragter Leistungsaufträge an die Beschwerdeführerin mangels Versorgungsrelevanz rechtmässig war.

Nach Ansicht des Gerichts hat die Vorinstanz die konkreten Anforderungen an die zu vergebenden Leistungsaufträge nicht im Voraus klar festgelegt und kommuniziert. Das betreffe zunächst das Entscheidungskriterium der Versorgungsrelevanz. Nach welchen Kriterien sich die Versorgungsrelevanz bestimme, werde in den der Beschwerdeführerin zugänglichen Planungsunterlagen (Versorgungsberichte, Strukturberichte) nicht hinreichend klar festgelegt. Namentlich fehlten Hinweise auf einschlägige Schwellenwerte der Versorgungsrelevanz und deren Ermittlung (Versorgungs- resp. Mindestmarktanteile, Mindestfallzahlen) (E. 7.2.1).

Weiter führt das Gericht aus, dass die Strukturberichte keine näheren Ausführungen zur «Nutzung von Synergien» in den streitbetroffenen Leistungsgruppen enthielten. Vielmehr werde dazu in den Strukturberichten knapp und undifferenziert festgehalten, die ausgewählten Spitäler würden im Gegensatz zur Beschwerdeführerin «weitere, die entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistungen» anbieten und könnten dadurch «auch bestehende Synergien sinnvoll nutzen» (E. 7.4.3). Erst in der Vernehmlassung – und damit verspätet – weise die Vorinstanz auf das «breitere medizinische Spektrum» an grösseren Spitälern hin (E. 7.4.4). Gemäss Einschätzung des Gerichts verweisen die in der Vernehmlassung genannten Synergieeffekte vor allem auf komplexe Fälle und Komplikationen während des Spitalaufenthalts, wie sie in jedem Leistungsbereich vorkommen können. Dasselbe gelte für den Hinweis auf die angestrebte Angebotskonzentration sowie für das Anliegen, der Beschwerdeführerin die Leistungsaufträge nicht zu erteilen, um andere Spitäler besser auszulasten. Die letztgenannte Begründung einer (bloss) besseren Auslastung anderer Spitäler laufe einer Vergabe von Leistungsaufträgen nach wettbewerblichen Grundsätzen zuwider und erscheine daher heikel. Dagegen würden selbst in der Vernehmlassung fachlich fundierte Angaben zu spezifischen Wirtschaftlichkeits- oder Qualitätspotenzialen fehlen. Offen bleibe namentlich, welche konkreten Leistungen in welcher Hinsicht die streitbetroffenen Leistungsgruppen ergänzen und zu Synergieeffekten führen würden (E. 7.4.5).

Das Gericht erklärt, wenn das Kriterium der Nutzung von Synergien nicht jeweils sachgerecht konkretisiert und sachbezogen geprüft werde, lasse es weitgehende Angebotskonzentrationen zugunsten der jeweils grösseren Spitäler mit breiterem Leistungsangebot zu. Damit wäre nicht gewährleistet, dass die unter dem Titel der «Nutzung von Synergien» getroffenen Entscheide tatsächlich der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotenzialen dienen (E. 7.4.6).

Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen wird.

Aufgrund des dahingefallenen Interesses der Beschwerdeführerin an der gerichtlichen Beurteilung konnte offenbleiben, ob und gegebenenfalls unter welchen Voraussetzungen die Beschwerdeführerin die Erteilung eines auf bestimmte Eingriffe reduzierten Leistungsauftrages einer bestimmten Leistungsgruppe beantragen könnte (E. 3.4 f.).

Betreffend die Nichterteilung zweier weiterer Leistungsaufträge hatte der Regierungsrat die Beschwerdeführerin vor seinem Beschluss nicht ausreichend über entscheidrelevante Grundlagen orientiert und die Nichterteilung mangelhaft begründet. Das Ziel einer Angebotskonzentration war anhand der Planungsgrundlagen und des Spitallistenbeschlusses nachvollziehbar. Jedoch ging aus diesen Unterlagen nicht klar hervor, anhand welcher Kriterien diese Angebotskonzentration erfolgte. Erst im Beschwerdeverfahren – und damit verspätetet – nannte der Regierungsrat eine «geforderte Mindestfallzahl von durchschnittlich 10 Fällen pro Jahr» als «[i]n erster Linie ausschlaggebend für die Nichtzuteilung» (E. 4.2.2 f.). Damit wurde der Anspruch auf rechtliches Gehör der Beschwerdeführerin verletzt (E. 4.3).

Das Verfahren wird teilweise als gegenstandlos geworden abgeschrieben. Im Übrigen wird die Beschwerde gutgeheissen und an die Vorinstanz zurückgewiesen.

GE

Collaborant avec plus de 50 chirurgiens spécialisés, A. SA dispose de trois blocs opératoires et de 12 lits. Elle n’a jamais été inscrite sur la liste hospitalière du canton de Genève.
A. a demandé à être inscrite dès 2020 sur la liste hospitalière genevoise pour un total de 1'273 cas relevant des différents groupes de prestations GPPH.
Par arrêté du 11 décembre 2019, le Conseil d’Etat genevois a déterminé la liste hospitalière cantonale à l’exclusion de A.

Il faut admettre que l’autorité précédente (Conseil d’Etat) a exprimé à plusieurs reprises les raisons pour lesquelles elle n’associerait pas A. à la planification hospitalière cantonale. Le grief tiré de la violation du droit d’être entendu invoqué par la recourante doit être rejeté (E. 4.3).
Il n’est en l’occurrence pas contesté que le Conseil d’Etat a valablement déterminé les besoins en soins hospitaliers aigus du canton de Genève pour la période 2020 à 2023 (E. 10.1).
Mais il faut constater que la planification hospitalière contestée est lacunaire en ce qu’elle n’aborde pas explicitement l’offre garantie par les établissements inscrits sur la liste hospitalière à la lumière des besoins en soins du canton. Cette insuffisance n’apparaît toutefois pas déterminante puisqu’il ressort implicitement du rapport de planification que les besoins en soins stationnaires aigus sont couverts de manière suffisante par les établissements associés à la planification hospitalière genevoise (E. 10.2).
L’autorité précédente ne saurait se prévaloir d’une absence de données empêchant de procéder – au détriment de la recourante – à des comparaisons sous l’angle du critère de l’économicité des prestations. Une telle façon de faire revient en effet à exclure d’emblée les nouveaux fournisseurs de prestations du processus d’évaluation et contrevient ainsi au principe de concurrence consacré par l’art. 39 LAMal (E. 10.3).
Nonobstant ce qui précède, on ne saurait reprocher à l’autorité précédente d’avoir refusé d’inscrire la clinique recourante sur la liste hospitalière litigieuse. La concentration de l’offre au détriment des hôpitaux ayant le plus faible volume de prestations n’apparaît pas contestable, ce d’autant que la loi ne confère pas aux hôpitaux le droit de figurer sur la liste hospitalière. L'art. 39 LAMal autorise les cantons à limiter l'accès à la procédure d'évaluation aux établissements appelés à contribuer de manière importante à la couverture des besoins en soins hospitaliers stationnaires de la population. Il n’est pas décisif que la recourante soit en mesure de fournir des prestations de meilleure qualité et plus économiques que ses concurrents. Les interventions en question étant marginales au regard de l’ensemble de celles comprises dans les groupes GPPH prospectés, cette circonstance ne suffit du moins pas à qualifier la décision attaquée d’arbitraire. Cela étant, en décidant de concerter les cas dans des établissements polyvalents disposant d’importantes capacités, le Conseil d’Etat a fait un usage non critiquable et cohérent de son pouvoir d’appréciation (E. 10.4).

La liste hospitalière litigieuse n’apparait par ailleurs pas critiquable au regard de la nécessité – consacrée notamment par l’art. 3c OPAS – de privilégier les prises en charge ambulatoire au détriment de l’offre stationnaire. Cette problématique a en effet trait à la prise en charge des prestations médicales plus qu’à la planification hospitalière au sens de l’art. 39 LAMal (E. 10.5).
En l’absence de droit de figurer sur la liste hospitalière, le fait de ne pas pouvoir pratiquer les interventions stationnaires ne saurait en particulier constituer une violation du principe de l’égalité. Quant au principe de la liberté économique, il ne confère aucun droit au financement de prestations par l’Etat ou par les assurances sociales (E. 10.6). 
Le recours est rejeté.

L’autorité compétente a exprimé à plusieurs reprises sa volonté d’attribuer les mandats de chirurgie cardiaque, vasculaire (HER) et thoracique (THO) à des établissements disposant d’un service de soins intensifs de niveau 3 d’une part et de capacités supérieures à celles de la recourante d’autre part. Dans ces conditions, le grief tiré de la violation du droit d’être entendu invoquée par la recourante doit être rejeté (E. 4.3).

Le modèle GPPH – sur lequel repose la planification hospitalière attaquée – revient à subordonner l’attribution des mandats correspondants à la réalisation d’un nombre minimal d’interventions (E. 10). 
Il apparaît arbitraire de refuser d’attribuer les mandats litigieux à la recourante en raison d’une activité qui s’est révélée insuffisante du fait notamment d’une décision irrégulière de l’autorité précédente. Plus globalement, il revient à l’autorité cantonale de veiller à ce que l’obtention de mandats de prestations ne soit pas excessivement entravée en raison du fait qu’un établissement n’était jusqu’alors pas associé à la planification hospitalière ou l’était de façon limitée uniquement. Au demeurant, la jurisprudence a déjà retenu que le nombre de cas traité par un hôpital constitue non pas une condition préalable à son admission sur la liste cantonale, mais un critère à prendre en compte parallèlement à d’autres ; il n’en va différemment que lorsque l’exigence relative au nombre minimal de cas constitue un impératif de qualité, à l’instar de ce qui prévaut en médecine hautement spécialisée eu égard à la rareté des prestations visées (E. 10.1).
La concentration de l’offre hospitalière suppose certes de renoncer à prendre en compte les hôpitaux globalement non déterminants pour la couverture des besoins d’un canton ; nonobstant le large pouvoir d’appréciation dont dispose l’autorité précédente, cette simple perspective de concentrer l’offre hospitalière ne saurait en revanche fonder le refus d’attribuer des groupes de prestations à des hôpitaux qui – à l’instar de la recourante – sont nécessaires à la couverture des besoins et sont de ce fait déjà associés à la planification cantonale. Du moins, le but de concentrer l’offre hospitalière ne permet pas de faire l’économie de l’examen du caractère économique et de la qualité des prestations exigé par les art. 39 LAMal et 58a ss LAMal. Or, force est d’admettre avec la recourante que l’autorité précédente n’a pas procédé à cette évaluation s’agissant des groupes de prestations litigieux, qui ont été refusés à la recourante eu égard uniquement au fait que les HUG disposent d’un volume d’activité plus important (E 10.2).
La cause doit être renvoyée au Conseil d’Etat pour qu’il procède à une planification conforme au droit comportant un examen complet de la qualité et de l’économicité des prestations fournies par la recourante dans les groupes de prestations litigieux (E. 10.3).

Le recours est admis et l’arrêté attaqué est annulé dans la mesure où il concerne la recourante.

Strittig war, ob die speziell von der Vorinstanz für die Beschwerdegegnerin geschaffene Leistungsgruppe «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» effektiv Spitalleistungen beinhaltet und der Beschwerdegegnerin als Leistungsauftrag auf der Spitalliste erteilt werden durfte (E. 4).

Die Kantone können nur Einrichtungen in ihre Spitalliste aufnehmen, welche die bundesrechtlichen Voraussetzungen eines Spitals erfüllen (E. 4.4).

Um zu klären, ob die Beschwerdegegnerin diese Voraussetzungen erfüllt, ist der Begriff der Spitalbedürftigkeit heranzuziehen. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Spitalbedürftigkeit gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (E. 5.4.2).

Vor diesem Hintergrund sowie aufgrund der Beschreibung des von der Beschwerdegegnerin mittels Leistungsauftrag gesicherten Angebots ist davon auszugehen, dass es sich beim Leistungsauftrag «AVQ Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter» nicht in erster Linie um Leistungen eines akutsomatischen Spitals handeln kann (5.4.3).

Es liegt nicht im Ermessen eines Kantons, das Angebot einer Leistungserbringerin in die Spitalliste aufzunehmen, wenn sie keine Spitalleistungen erbringt. Dies würde gegen Bundesrecht verstossen (E. 5.4.4).

Weder die Frage, ob ein solches Überbrückungsangebot sinnvoll und notwendig ist, noch die Frage der Finanzierung können ausschlaggebend sein für die Aufnahme auf die Spitalliste einer Einrichtung, die nicht als Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG einzuordnen ist (E. 5.4.5).

Die Beschwerde wird gutgeheissen.

Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs:

Das Bundesverwaltungsgericht erachtet das Recht auf vorgängige Orientierung als verletzt, da die Spitalplanungsgrundlagen keine näheren Ausführungen zur An-wendung des Richtwerts, zu möglichen Abweichungen von diesem sowie Hinweise auf wissenschaftliche Grundlagen zur Plausibilisierung des Richtwerts von 25 Eingriffen enthielt und auch keine Ausführungen gemacht worden seien, warum der Richtwert bei 25 angesetzt worden war. Offen bleibt, ob die Anforderung zur Festlegung der für das Evaluationsverfahren massgebenden Datenjahre in den Spitalplanungsgrundlagen erfüllt war.

Das Gericht erachtet auch die Begründungspflicht als verletzt, da die knappe und undifferenzierte Begründung der Vorinstanz in Bezug auf die Nichterteilung des Leistungsauftrags für eine bestimmte Leistungsgruppe nicht aufzuzeigen vermöge, welche konkreten Anforderungen die Beschwerdeführerin nicht erfüllt habe.

Die Beschwerde wird bezüglich Nichterteilung eines Leistungsauftrags gutgeheissen. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und anschliessendem Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Analoger Sachverhalt und Rechtsfragen wie in C-4421/2022.

Die Beschwerde wird bezüglich Nichterteilung eines Leistungsauftrags gutgeheissen. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und anschliessendem Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs: Das Bundesverwaltungsgericht bejaht eine Verletzung der Begründungspflicht, da das massgebende Fallzahlenminimum und dessen Ermittlung weder aus den Spitalplanungsgrundlagen noch aus der Begründung des Spitallistenbeschlusses klar ersichtlich seien. Weiter sei nicht nachvollziehbar, welcher Zeitraum für die Erhebung der Fallzahlen massgebend gewesen sei (E 3.6.4-3.6.6).

Auch bejaht das Gericht eine Verletzung der Begründungspflicht aufgrund der mangelnden Klarheit hinsichtlich der massgebenden Auswahlkriterien für bestimmte mengengesteuerten Leistungsgruppen (E. 3.6.7).

Weiter bestätigt das Gericht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aufgrund verweigerter Akteneinsicht in die Protokolle der Fachkommission der Gemeinsamen Gesundheitsregion sowie des Projektausschusses (E.3.7).

Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wurde. Die Sache wird zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und anschliessendem Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Rüge der Nichtigkeit des Inkraftsetzungsbeschlusses: Das Bundesverwaltungsgericht hält fest, dass Inkraftsetzungsbeschlüsse sich in ihrer Natur nicht von den in Kraft zu setzenden Erlassen selber unterscheiden. Es gelte ein materieller Verfügungsbegriff, weshalb die Spitalliste in Verordnungsform als ein «Bündel von Einzelverfügungen» zu qualifizieren und der Vorwurf unbegründet sei (E. 1.3.7).

Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs: Das Bundesverwaltungsgericht bestätigt, dass es zulässig ist, die gesamte Spitalplanung in einem einzigen Dokument zusammenzufassen (z.B. im Spitalplanungsbericht). Die Rüge ist diesbezüglich nicht begründet (E. 3.8.2).

Bezüglich weiterer Aspekte der Gewährleistung des rechtlichen Gehörs: analoger Sachverhalt und Beurteilung wie in BGer-Urteil C-3051/2021 vom 25. August 2023.

Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wurde. Die Sache wird zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und anschliessendem Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Die Vorinstanzen haben gemäss Beurteilung des Bundesverwaltungsgerichts ihre Begründungspflicht bezüglich der Auswahlkriterien der Versorgungsrelevanz, der Mindestfallzahlen und der Berechnung des ePuS-Wertes, die entscheidwesentliche Grundlagen darstellen, verletzt. Auch sei nicht hinreichend klar, wie die angewandten Kriterien zusammenspielen und welche Abweichungen von der algorithmischen Zuteilung von Leistungsaufträgen vorgenommen wurden (E. 4-4.6).

Da eine Verletzung des rechtlichen Gehörs bereits aufgrund der mangelhaften Begründung der Zuteilung von mengengesteuerten Leistungsaufträgen bejaht wird, lässt das Gericht offen, ob die Vorinstanzen ihre Aktenführungspflicht und das Akteneinsichtsrecht der Beschwerdeführerin verletzt haben (E. 4.7).

Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wurde. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen zur Gewährung des rechtlichen Gehörs und anschliessendem Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

KVG, Spitalplanung, Berner Spitalliste Psychiatrie 2020;

Regierungsratsbeschluss Nr. 1162/2019 vom 6. November 2019

Der Entscheid für eine ausschliesslich gemeinsame Erteilung von Leistungsaufträgen für bestimmte Leistungsgruppen fällt in den weiten Ermessensspielraum der Vorinstanz (E. 6).

Der Grundsatz der Rechtsgleichheit fällt im Bereich der Spitalplanung mit dem Willkürverbot zusammen (E. 7.2).

Es ist nicht zu beanstanden, wenn ein Kanton Bewerbern aufgrund fehlender Versorgungsrelevanz keinen Leistungsauftrag erteilt, auch wenn sie die leistungsspezifischen Anforderungen erfüllen, zumal kein Anspruch auf Aufnahme auf die Spitalliste besteht. Die Bestimmung der Versorgungsrelevanz auf der Basis des gesamten innerkantonalen Leistungs-volumens erscheint zudem sachgerecht, weil sich die Spitalplanung am Bedarf der ganzen Kantonsbevölkerung orientieren muss, und den Empfehlungen der GDK entspricht, welche die Schwellenwerte zur Ermittlung der Versorgungsrelevanz ebenfalls anhand der stationären Behandlungen aller Kantonseinwohnerinnen und -einwohnern festlegt (E. 8.3).

Es liegt im Ermessen der Vorinstanz, sowohl eine Angebotskonzentration vorzusehen beziehungsweise anzuordnen, als auch in begründeten Fällen, insbesondere aus versorgungspolitischen Gründen im Sinne einer dezentralen Gesundheitsversorgung, ein innerkantonales Spital zur Deckung des Bedarfs als versorgungsrelevant zu betrachten, auch wenn der Anteil dieses Spitals in der betroffenen Leistungsgruppe weniger als die (von der GDK empfohlenen) fünf Prozent der stationären Behandlungen von Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner beträgt (E. 9).

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

Rückenwind plus AG (Beschwerdegegnerin),

Regierungsrat des Kantons Aargau (Vorinstanz)

KVG, Leistungsauftrag für Akutsomatische Versorgung Querschnittgelähmter;

Beschluss des Regierungsrates des Kantons Aargau vom 6. April 2022

Teilentscheid betreffend die Beschwerdelegitimation des Kantons Zürich

Das Interesse eines Kantons an seiner bedarfsgerechten Versorgungsplanung ist als wesentliches hoheitliches Interesse zu qualifizieren, das die Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt (E. 2.4.2).

Die Vorinstanz will mit der Erteilung des umstrittenen Leistungsauftrags einen einzigen Leistungserbringer auf ihre neue Spitalliste 2022 Spezialangebote aufnehmen und ohne Durchführung einer umfassenden Spitalplanung ein zusätzliches Angebot schaffen. Die Argumentation der Vorinstanz, wonach das neue Angebot keine relevanten Auswirkungen auf die (interkantonalen) Patientenströme zu zeitigen vermöchte, überzeugt vor dem Hintergrund der «nicht sinnvollen» Beschränkung auf den Kanton Aargau und letztlich der  Kontaktnahme der Vorinstanz mit «den Nachbarkantonen und dem Kanton Basel-Stadt», nicht (E. 2.4.6).

Die Beschwerdelegitimation des Kantons Zürich ist zu bejahen ist (2.4.7) und entsprechend seinem Antrag auf Akteneinsicht stattzugeben, jedoch erst im Rahmen des Einholens von Schlussbemerkungen.

Sein Antrag um Ansetzung einer Nachfrist zur Beschwerdeergänzung wird abgewiesen (E. 4).

Zuteilung der Leistungsaufträge (Oesophagusresektion bei Erwachsenen);

Beschluss des HSM-Beschlussorgans vom 14. Mai 2019

Rüge der fehlerhaften Anwendung des Kriteriums der Mindestfallzahlen:

Für die Ermittlung der Mindestfallzahlen ist relevant, wie viele Eingriffe ein Spital erbracht hat, welche unter einen HSM-CHOP-Code fallen (E. 7.3.1).

Im vorliegenden Fall hat der Experte in seinem Prüfbericht für alle OP-Berichte der Beschwerdeführerin, welche er als «HSM nein» beurteilt hat, stichwortartige Begründungen festgehalten, wobei festzustellen ist, dass die Zuweisung eines anderen CHOP-Codes, als den durch die Beschwerdeführerin jeweils geltend gemachten HSM-CHOP-Code, fehlt.

Der vorliegende Prüfbericht ist daher effektiv nicht ausreichend. Die fachliche Begründung eines Experten muss sowohl für die Parteien als auch (im Beschwerdefall) für das Bundesverwaltungsgericht – welches kein Fachgericht ist – schlüssig nachvollziehbar sein. Mithin ist die Feststellung der Vorinstanz, dass die Beschwerdeführerin die Mindestfallzahlen nicht erreicht haben soll, ungenügend begründet gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (E. 7.3.2 f.).

Weiter ist zumindest fraglich, ob eine rein ärztliche Beurteilung – wie sie vorliegend vorgenommen wurde – ausreichend sein kann für die Beurteilung, ob die von der Beschwerdeführerin im zu beurteilenden Zeitraum im Register erfassten Fälle den von der Vorinstanz jeweils referenzierten HSM-CHOP-Codes entsprechen, oder ob diese nicht durch eine entsprechend ausgebildete Kodierfachperson zu ergänzen wäre. Diese Frage ist im Rahmen der Rückweisung von der Vorinstanz zu prüfen (E. 7.3.4).

Schliesslich hat es die Vorinstanz versäumt, Hinweisen auf unterschiedliche Kodierlisten nachzugehen, gewisse berechtigte Zweifel auszuräumen und diesen Umstand bei der Beurteilung, ob die Beschwerdeführerin in den Jahren 2014-2016 die Fallzahlen er-reicht habe, in ihrer Entscheidfindung mitzuberücksichtigen. Entsprechend hat die Vorinstanz die Sache auch in dieser Hinsicht im Rahmen der Rückweisung zu überprüfen (E. 7.4).

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz in Bezug auf die Erfüllung beziehungsweise Nichterfüllung des Mindestfallzahl-Kriteriums den Sachverhalt unvollständig abgeklärt hat (E. 10.1).

Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird.

Erteilung Leistungsauftrag (Pankreasresektion bei Erwachsenen);

Verfügung des HSM-Beschlussorgans vom 2. Mai 2019.

Rüge, dass Erfahrung des Operateurs nicht berücksichtigt worden ist:

Die Festsetzung beziehungsweise Ausgestaltung der Qualitätskriterien liegt im weiten Ermessen der Vorinstanz. Entsprechend kann nicht beanstandet werden, dass die Vorinstanz bei der HSM-Spitalplanung keine Mindestfallzahlen pro Operateur beziehungsweise Operateurin vorgesehen hat (E. 8.1.3).

Rüge der Nicht-Berücksichtigung der zukünftigen Entwicklung der Fallzahlen:

Die Frage, welcher Beurteilungszeitraum für die Ermittlung der Mindestfallzahlen heranzuziehen wäre beziehungsweise ob es zweckmässiger wäre, einen anderen Beurteilungszeitraum zu betrachten, betrifft die Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, wozu sich das Bundesverwaltungsgericht nicht zu äussern hat, solange – wie vorliegend – keine Rechtsverletzung ersichtlich ist (E. 8.2.3.).

Rüge, dass bei der Auswahl allein auf die Mindestfallzahlen abgestellt worden sei:

Analog C-2731/2019, E. 8.3.3.

Rüge, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung in unzulässiger Weise unbeachtet geblieben ist: analog C-2731/2019, E. 9.3 und 9.4.

Rüge der fehlerhaften Versorgungsplanung: analog C-2731/2019, E. 6.1.4.1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Rüge der Unterversorgung:

Die geltend gemachte Unterdeckung ist die Erkenntnis aus einer von der Vorinstanz sorgfältig durchgeführten Bedarfsplanung sowie letztlich das Resultat verschiedener Prognosen und Annahmen, welche ihrerseits naturgemäss mit diversen Unsicherheiten behaftet sind. Aufgrund dieser Unsicherheiten kann nicht mit absoluten Zahlen gerechnet werden und daher ist die geltend gemachte Unterdeckung nicht als klare Unterdeckung einzustufen, sondern lediglich als möglicherweise eintretende und leichte Unterdeckung. Letztlich ist es eine Frage der Würdigung und des weiten Ermessens des HSM-Beschlussorgans, wie diese künftig mögliche leichte Unterversorgung im Rahmen der Leistungszuteilungen abzudecken sein wird. Eine mangelhafte Versorgungsplanung stellt dies jedoch nicht dar (E. 6.1.4.1).

Forderung nach befristeten Leistungsaufträgen:

Nachdem keine klare Unterversorgung besteht und die Vorinstanz eine bedarfsgerechte Planung vorgenommen hat, ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz im Rahmen ihres weiten Ermessens darauf verzichtet hat, sogenannte «provisorische» Leistungsaufträge an Leistungserbringer zu erteilen, welche die qualitativen Voraussetzungen nicht vollumfänglich erfüllt haben (E. 6.2.2).

Nebst Mindestfallzahlen zu Unrecht keine anderen Qualitätsfaktoren berücksichtigt:

Dem Urteil C-7017/2015 lassen sich keine Hinweise auf eine Änderung der bisherigen Praxis des Bundesverwaltungsgerichts entnehmen, wonach es insbesondere zulässig ist, Leistungserbringer, welche die Mindestfallzahlen nicht erfüllen, aus der Evaluation auszuschliessen. Es kann jedoch ohnehin (weiterhin) offen bleiben, ob mit dem Urteil C-7017/2015 eine Praxisänderung herbeigeführt werden sollte. Die Vorinstanz hat nämlich das Kriterium der Mindestfallzahl für einzelne Leistungsgruppen festgelegt, was in erster Linie der Qualitätssicherung dienen soll und damit nach wie vor als Qualitätsindikator zu gelten hat. Entsprechend kann festgestellt werden, dass die Vorinstanz neben der Struktur- und Prozessqualität mit den Mindestfallzahlen als Qualitätsindikator auch die Ergebnisqualität – soweit aktuell möglich – berücksichtigt hat (E. 8.3.3).

Wirtschaftlichkeit als Kriterium nicht berücksichtigt:

Es ist begrüssenswert, dass die Vorinstanz mit ITAR_K einerseits die Wirtschaftlichkeit des Gesamtspitals und andererseits mit SwissDRG die Wirtschaftlichkeit im HSM-Bereich berücksichtigt. Allerdings sind derzeit absolute Aussagen über vergleichende Fallkosten im HSM-Bereich noch nicht möglich. Da der Beschwerdeführerin aufgrund des Nichterfüllens der Mindestfallzahlen der Leistungsauftrag nicht zu Unrecht verweigert wurde, ist selbst eine eingeschränkte oder mit Mängeln behaftete Wirtschaftlichkeitsprüfung, ausser sie sei geradezu willkürlich erfolgt, nicht zu beanstanden (E. 9.3).

Selbst wenn die soeben dargestellte Rechtsprechung zwischenzeitlich mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-7017/2015 eine Einschränkung erfahren haben sollte, was jedoch vorliegend (weiterhin) offen bleiben kann, ist das Vorgehen der Vorinstanz vertretbar und zu schützen: Vorliegend besteht hinsichtlich des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit im Rahmen dieser gesamtschweizerisch erstmaligen Vergabe von Leistungsaufträgen und damit in einer Einführungs- beziehungsweise Übergangsphase die Schwierigkeit, dass aufgrund tiefer Fallzahlen bei der Auswertung der Wirtschaftlichkeit dieser HSM-Eingriffe keine statistisch gesicherten Aussagen möglich sind. Vor diesem Hintergrund ist es auch in der vorliegenden Konstellation vertretbar, dass die Vorinstanz bei der Leistungsvergabe im Jahr 2019 das Kriterium der Mindestfallzahlen (als die Wirtschaftlichkeit und Effizienz förderndes Element) in den Vordergrund gestellt und den (zweifachen) Betriebsvergleich zwischen den Spitälern (nur) im Rahmen einer Gesamtbetrachtung berücksichtigt hat (E. 9.4).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Zuteilung der Leistungsaufträge

(Bereich Oesophagusresektion);

Beschluss des HSM-Beschlussorgans vom 31. Januar 2019 und Verfügung des HSM-Beschlussorgans vom 17. April 2019.

Analoger Sachverhalt und Rechtsfragen wie in C-1405/2019.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Bundesverwaltungsgericht kam zu folgenden Schlüssen:

Es ist eine Frage der Würdigung und des weiten Ermessens des HSM-Beschlussorgans, wie der ermittelte Bedarf im Rahmen der Leistungszuteilungen abzudecken ist. Eine mangelhafte Versorgungsplanung ist im konkreten Fall nicht ersichtlich. Es ist vielmehr festzuhalten, dass das Vorgehen der Vorinstanz auch über die Leistungsbereiche der komplexen hochspezialisierten Viszeralchirurgie hinweg konsequent ist: Aufgrund der Prognoseunsicherheiten hat die Vorinstanz einerseits darauf verzichtet, möglicherweise noch bestehende leichte Überkapazitäten zulasten von Leistungserbringern, welche alle Zuteilungsvoraussetzungen erfüllen, vorsorglich zu reduzieren (Leber- und Pankreasresektion), und andererseits möglicherweise bestehende leichte Unterkapazitäten zugunsten von Leistungserbringern, die nicht alle Zuteilungsvoraussetzungen erfüllen, vorsorglich aufzufüllen (Oesophagusresektion) (E. 7.4.2).

Die Mindestfallzahl ein zulässiges Kriterium für den Ausschluss bestimmter Leistungserbringer, zumal die damit verbundene Konzentration des Leistungsangebots zur Steigerung der Qualität beiträgt und auch der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung förderlich ist. Die Einhaltung von Mindestfallzahlen kann daher als Voraussetzung für die Zuteilung bestimmter Leistungen vorgesehen werden. Mit dem Kriterium der Mindestfallzahlen haben die Kantone zudem einen Hebel, um auf eine Konzentration des Angebots hinzuwirken. Dies muss auch für das HSM-Beschlussorgan gelten (E. 8.3.2). Indem die Beschwerdeführerin vorbringt, das vergangenheitsbezogene Mindestfallzahl-Kriterium führe zu keinem Konzentrationseffekt, verkennt sie, dass es im Bereich der Leberresektion bei Erwachsenen insbesondere aufgrund des Kriteriums der Mindestfallzahlen zu einer Reduktion der Leistungserbringer und damit zu einer angestrebten und im Übrigen KVG-konformen Angebotskonzentration gekommen ist (E. 8.3.4).

Es ist begrüssenswert, dass die Vorinstanz mit ITAR_K einerseits die Wirtschaftlichkeit des Gesamtspitals und andererseits mit SwissDRG die Wirtschaftlichkeit im HSM-Bereich berücksichtigt. Allerdings sind derzeit absolute Aussagen über vergleichende Fallkosten im HSM-Bereich noch nicht möglich. Da der Beschwerdeführerin aufgrund des Nichterfüllens der Mindestfallzahlen der Leistungsauftrag im Bereich der Leberresektion nicht zu Unrecht verweigert wurde, ist eine eingeschränkte oder mit Mängeln behaftete Wirtschaftlichkeitsprüfung, ausser sie sei geradezu willkürlich erfolgt, nicht zu. Ein Leistungserbringer kann nämlich, selbst wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht rechtskonform durchgeführt worden wäre, daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten, wenn er die Zulassungsvoraussetzungen (dazu gehören auch leistungsgruppenspezifische Anforderungen wie die Mindestfallzahlen) nicht erfüllt (E. 9.3).

Selbst wenn die soeben dargestellte Rechtsprechung (vgl. E. 9.3) zwischenzeitlich mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-7017/2015 eine Einschränkung erfahren haben sollte, was jedoch vorliegend (weiterhin) offen bleiben kann, ist das Vorgehen der Vorinstanz vorliegend vertretbar (E. 9.4)

Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss einen unverhältnismässigen Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit gemäss Art. 27 BV geltend macht, ist festzuhalten, dass sich die Beschwerdeführerin als Leistungserbringerin im Zusammenhang mit ihrer Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP nicht auf die Wirtschaftsfreiheit berufen kann (E. 10.3).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Bundesverwaltungsgericht kam zu folgenden Schlüssen:

Ein vom betroffenen Spital angestellter Arzt ist nicht Adressat des angefochtenen Beschlusses beziehungsweise der angefochtenen Verfügung, weshalb seine Beschwerdelegitimation zu verneinen ist. Zudem stellt die (Operations-)Tätigkeit an einem Listenspital im Rahmen der OKP keine privatwirtschaftliche Tätigkeit dar, die vom Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit erfasst wird (E. 3.2.3).

Es liegt keine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor, auch wenn die Vorinstanz nicht auf restlos alle Vorbringen des Beschwerdeführers eingegangen ist. Eine ausdrückliche Auseinandersetzung mit jeder tatsächlichen Behauptung und mit jedem rechtlichen Einwand ist nicht erforderlich. Den erhöhten Anforderung an die Begründungsdichte bei HSM-Spitallistenentscheiden ist die Vorinstanz mit dem zusätzlichen Erlass der individuellen Verfügung nachgekommen (E. 5.6.2).

Es wird nur pauschal vorgebracht, die inländischen Mitglieder des HSM-Fachorgans seien nicht unabhängig. Damit wird nicht für jedes einzelne Mitglied des HSM-Fachorgans ein spezifischer und substantiierter Ausstandsgrund geltend gemacht und der Vorwurf erweist sich als unbegründet (E. 6.5).

Im Rahmen der Planung besteht kein Anspruch der Patient/innen, sich am Wohnort oder in der Region behandeln zu lassen, wenn die Hospitalisation an weiter entfernten Orten zumutbar und innert vernünftiger Frist möglich ist (E. 10.4).

Es erscheint zumindest nicht willkürlich, dass die Vorinstanz die vom Beschwerdeführer geltend gemachte, nicht ausgewertete Qualität gemäss SGVC/AQC-Register (und weiteren eingereichten Nachweisen) im Hinblick auf die Gleichbehandlung und Rechtsgleichheit aller Leistungserbringer nicht berücksichtigt hat, sondern auf die Mindestfallzahlen einzelner Leistungsgruppen als anerkannte Qualitätsindikatoren abgestellt hat. Was das Element der Indikationsqualität und die (klinische) Forschung betrifft, überprüft das Bundesverwaltungsgericht nicht, ob ein anderes Vorgehen bei der Überprüfung der Qualität allenfalls besser geeignet gewesen wäre, soweit das Vorgehen der Vorinstanz – wie im vorliegenden Fall – vom Ermessensspielraum abgedeckt ist (E. 11.1.4).

Das Gericht äussert sich nicht zur Angemessenheit der Höhe der Mindestfallzahlen (E. 11.2.2).

Es ist weder in den gesetzlichen Grundlagen noch in der bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eine Verpflichtung zur Anwendung des qualitätsbezogenen Kriteriums der Mindestfallzahl pro Operateur/in zu erkennen (11.3.2).

Es ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die «Intention-to-treat» Operationstätigkeiten nicht als durchgeführte Eingriffe berücksichtigt hat. Theoretisch könnte die Mindestfallzahl allein mit nicht beendeten Eingriffen erreicht werden. Solche können aber nicht als allgemeiner Indikator für die Expertise eines Spitals stehen (11.4.2).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Bundesverwaltungsgericht kam zu folgenden Schlüssen:

Der Zuordnungsentscheid kann nur anlässlich der Anfechtung eines darauf gestützten Einzelaktes (individuelle Zuteilungsverfügung) vorfrageweise auf seine Rechtmässigkeit einschliesslich seiner Verfassungsmässigkeit überprüft und im Falle der Rechtswidrigkeit nicht angewendet werden. Ein solcher Verstoss wurde vorliegend nicht erkannt (E. 4.3-4.7.).

Der Rechtsgleichheit kommt im Zusammenhang mit der Spitalplanung nur eine eingeschränkte Bedeutung zu. Es liegt in der Natur einer Planung, dass potentielle Leistungserbringer, die sich unter Umständen in der gleichen Lage befinden, verschieden behandelt werden können (E. 7.1.1.6).

Mindestfallzahlen pro Spital sind anerkannte Qualitätsindikatoren. Die Erfahrung und Expertise der Ärztin beziehungsweise des Arztes und ihres bzw. seines Teams wächst mit der Anzahl von erledigten Fällen. Jedoch hängt die Qualität eines Eingriffs nicht nur von der Ärztin beziehungsweise vom Arzt, sondern auch vom Behandlungsteam ab. Daher ist es nicht willkürlich, dass die Vorinstanz die Fallzahlen der Jahre 2014 - 2016 der beiden Standorte nicht addiert hat, da die Erfahrung und Routine des einen Teams nicht ohne Weiteres einem an einem anderen Standort tätigen Team zugerechnet werden kann (E. 7.1.2.8).

Mit der retrospektiven Beurteilung der Fallzahlen kann sichergestellt werden, dass ein Spital beziehungsweise dessen Behandlungsteam über ausreichende Erfahrung in einem Leistungsbereich verfügt, weshalb sich das Vorgehen nicht bloss als systembedingt, sondern auch als sachgerecht erweist (E. 7.2.6).

Vorliegend ist nicht zu beanstanden, dass die neuesten Fallzahlen nicht explizit mitberücksichtigt worden sind. Im Übrigen ist die künftige Entwicklung mit der Abfrage der möglichen Kapazitäten im Hinblick auf die erforderliche Bedarfsdeckung nicht komplett ausgeklammert worden (E. 7.2.7).

Offen bleibt, ob das Zuteilungskriterium «Relevanz des Bezugs zu Forschung und Lehre» in der IVHSM auf einer genügenden gesetzlichen Grundlage beruht und ausserdem bundesrechtskonform ist (E. 8.1.3).

Das Akteneinsichtsrecht (als Teilgehalt des rechtlichen Gehörs) setzt Parteistellung voraus, dies gilt auch in Bezug auf das Einsichtsrecht in die Akten von Konkurrenten. Das Einräumen des Rechts, Einsicht in die Verfahrensakten anderer Spitäler zu nehmen, würde voraussetzen, dass auch den nicht Beschwerde führenden Spitälern im Beschwerdeverfahren Parteistellung einzuräumen wäre. Indessen kommt den nicht Beschwerde führenden Listenspitälern im Beschwerdeverfahren grundsätzlich keine Parteistellung zu (E. 8.2.2).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Zuteilung der Leistungsaufträge (Oesophagusresektion bei Erwachsenen);

Beschluss des HSM-Beschlussorgans vom 31. Januar 2019 beziehungsweise Verfügung des HSM-Beschlussorgans vom 1. April 2019.

Das Bundesverwaltungsgericht kam zu folgenden Schlüssen:

Die Rüge der Beschwerdeführerin betreffend Befangenheit des HSM-Fachorgans ist nicht ausreichend substantiiert beziehungsweise der Anschein der Befangenheit nicht glaubhaft gemacht. Es kann damit offenbleiben, ob diese Rüge, welche auf interkantonales Recht zielt, überhaupt zu überprüfen wäre (E. 4.3).

Der Vorinstanz ist keine Verletzung der bedarfsgerechten Planung vorzuwerfen, da nicht absolut auf die prognostizierten Zahlen abgestellt werden kann und insbesondere nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz angesichts der Prognoseunsicherheit darauf verzichtet hat, eine nur möglicherweise bestehende leichte Unterkapazität vorsorglich mit Leistungserbringern aufzufüllen, welche nicht alle Zuteilungsvoraussetzungen erfüllen (E. 7.4.2).

Zur Angemessenheit der Höhe der Mindestfallzahlen hat sich das Gericht nicht zu äussern. Problematisch wären die Mindestfall-zahlen erst dann, wenn sie derart hoch gesetzt würden, dass sie zu einer versorgungs-gefährdenden Angebotseinschränkung führen würden (E. 8.1.5).

Die retrospektive Beurteilung der Fallzahlen durch die Vorinstanz in der zu beurteilenden HSM-Spitalplanung erweist sich als sachgerecht (E. 8.2.7).

Die Mindestfallzahl ist ein zulässiges Kriterium für den Ausschluss bestimmter Leistungserbringer, zumal die damit verbundene Konzentration des Leistungsangebots zur Steigerung der Qualität beiträgt und auch der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung förderlich ist. Die Einhaltung von Mindestfallzahlen kann daher als Voraussetzung für die Zuteilung bestimmter Leistungen vorgesehen werden (E. 8.3.4).

Da der Beschwerdeführerin aufgrund des Nichterfüllens der Mindestfallzahlen der Leistungsauftrag im Bereich der Oesophagusresektion zu Recht verweigert wurde, ist eine eingeschränkte oder mit Mängeln behaftete Wirtschaftlichkeitsprüfung, ausser sie sei geradezu willkürlich erfolgt, nicht zu beanstanden (E. 9.7).

Aufgrund tiefer Fallzahlen sind bei der Auswertung der Wirtschaftlichkeit der HSM-Eingriffe keine statistisch gesicherten Aussagen möglich. Weiter konnten Kostenunterschiede regionaler Natur nicht berücksichtigt werden. Hinzu kommt, dass einzelne Leistungserbringer ihre Daten teilweise über mehrere Standorte hinweg gemeinsam geliefert haben, was die Vergleichbarkeit der Wirtschaftlichkeit zusätzlich erschwert. Vor diesem Hintergrund ist es in der vorliegenden Konstellation vertretbar, dass die Vorinstanz bei der Leistungsvergabe das Kriterium der Mindestfallzahlen (als die Wirtschaftlichkeit und Effizienz förderndes Element) in den Vordergrund gestellt und den (zweifachen) Betriebsvergleich zwischen den Spitälern (nur) im Rahmen einer Gesamtbetrachtung berücksichtigt hat (E. 9.8).

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Die Beschwerden werden abgewiesen.

Analoges Urteil zu C_1306/2019 – C_2651/2019

Le Tribunal administratif fédéral est parvenu aux conclusions suivantes :

- Dans la mesure où l’acte attaqué porte sur les années 2017/2018, elle s’inscrit dans le contexte de la rémunération concrète des prestations hospitalières au sens de l’art. 49a LAMal. Si tant est qu’il constitue une décision sujette à recours, il ressortit par conséquent à la compétence de la juridiction cantonale (E. 6.2).

En ce que le recours concerne par ailleurs l’année 2019, le courrier litigieux se borne à adresser un projet de contrat de prestations à la recourante, l’invitant à se manifester si celui-ci ne pouvait être signé en l’état. Pour autant, il apparaîtrait prématuré d’assimiler à une décision négative l’acte par lequel l’Etat soumet à un partenaire contractuel un premier projet de contrat, sans que ne soient énoncées de manière unilatérale et contraignante les conséquences de la non-acceptation de ce contrat. En tant qu’elles tendent à la suppression des limitations du volume de prestations concernant l’exercice 2019, les conclusions de la recourante s’avèrent ainsi sans objet et doivent être déclarées irrecevables dans la mesure où elles ressortiraient à la compétence du Tribunal de céans (E. 6.2).

On relèvera néanmoins que si la question n’a pour l’heure jamais été tranchée, la loi semble bel et bien subordonner la validité formelle des quotas d’hospitalisation à leur présence sur la liste hospitalière. En plus d’assurer une mise en oeuvre efficace des objectifs de transparence rattachés à la liste hospitalière, une telle solution présente en effet l’avantage de résumer sur un seul acte la façon dont le canton entend satisfaire au besoin hospitalier (E. 7.2.3).

Le recours déposé dans la cause C-4029/2019 est irrecevable dans la mesure où il ressortit à la compétence du Tribunal de céans. Le recours déposé dans la cause C-995/2019 est irrecevable.

Das Bundesverwaltungsgericht kam zu folgenden Schlüssen:

- Die Evaluation des Angebots der Leistungserbringer kann systembedingt nur retrospektiv erfolgen, wobei in der Regel auf die aktuellsten offiziellen Zahlen abzustellen ist. Mit der retrospektiven Beurteilung der Fallzahlen kann entsprechend sichergestellt werden, dass ein Spital beziehungsweise dessen Behandlungsteam über ausreichende Erfahrung in einem Leistungsbereich verfügt, weshalb sich das Vorgehen nicht bloss als systembedingt, sondern auch als sachgerecht erweist (E. 7.1.5 f.).

- Es ist zulässig, Leistungserbringer, welche die Mindestfallzahlen nicht erfüllen, aus der Evaluation auszuschliessen, und damit der Versorgungsqualität bei der Auswahl der Leistungserbringer ein hohes Gewicht beizumessen (E. 7.3.5).

- Für die Auswahl der Spitäler, welchen ein Leistungsauftrag erteilt werden soll, muss in der Phase der Bedarfsdeckung zwingend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Betriebsvergleiche vorgenommen werden. Es ist begrüssenswert, dass die Vorinstanz mit ITAR_K® einerseits die Wirtschaftlichkeit des Gesamtspitals und andererseits mit SwissDRG die Wirtschaftlichkeit des betreffenden HSM-Bereichs (vorliegend Pankreasresektion) berücksichtigt hat, da sich hieraus ein Gesamtbild ergibt (E. 8.6 f.).

Die Beschwerden werden abgewiesen.

- Pour faire une projection des besoins en soins de la population cantonale, le Conseil d’Etat s’est basé sur les variables que la CDS considère comme devant être pris en compte. Ajouter à ces statistiques deux tiers des cas de soins aigus pris en charge par des hôpitaux sis dans les cantons limitrophes, sur la base d’un objectif que le Conseil d’Etat s’est fixé, constitue une violation de l’art. 58b al. 1 OAMal en lien avec l’art. 39 al. 1 LAMal, dans la mesure où ce chiffre ne se fonde ni sur des données statistiques justifiées, ni sur des comparaisons (consid. 6.6.1).

- Non seulement la demande intra-cantonale – soit les besoins en prestations hospitalières stationnaires de la population résidente cantonale – mais également la demande extra-cantonale – patients résidant dans le canton de référence, qui se font soigner dans un autre canton et patients résidant dans cet autre canton, qui se font soigner dans le canton de référence – doivent être prises en considération dans le cadre de la planification des besoins. Une planification hospitalière qui ne tient pas compte de la demande extra-cantonale ne saurait donc être qualifiée de réponse aux besoins au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal (consid. 6.6.2).

- En introduisant, dans le processus d’évaluation de l’offre, trois étapes successives poursuivant des buts différents, le système appliqué par l’autorité inférieure crée une hiérarchisation des critères, complétés par des conditions générales. Selon le texte de l'art. 58b OAMal, les critères qui y sont posés (économicité, qualité, disponibilité et capacité des établissements, etc.) doivent servir dans le même temps à l’évaluation et au choix de l’offre, les cantons ne disposant d’aucun pouvoir d’appréciation pour établir un ordre d’importance entre ces critères. En procédant comme elle l’a fait, l’autorité inférieure a donc excédé son pouvoir d’appréciation (consid. 7.1.3.4).

- Si l’on peut admettre l’existence d’une marge de manoeuvre des cantons quant à l’application différée d’un élément de la définition du critère de la qualité, par exemple, on ne saurait déduire des textes légaux la possibilité d’une dérogation complète à ces critères, telle que l’a prévue le Conseil d’Etat. Dès lors, en se dotant de la clause de dérogation le Conseil d’Etat a là encore excédé son pouvoir d’appréciation (consid. 7.2.3.4/7.2.3.5).

- Pour faire une projection des besoins en soins de la population cantonale, le Conseil d’Etat s’est basé sur les variables que la CDS considère comme devant être pris en compte. Ajouter à ces statistiques deux tiers des cas de soins aigus pris en charge par des hôpitaux sis dans les cantons limitrophes, sur la base d’un objectif que le Conseil d’Etat s’est fixé, constitue une violation de l’art. 58b al. 1 OAMal en lien avec l’art. 39 al. 1 LAMal, dans la mesure où ce chiffre ne se fonde ni sur des données statistiques justifiées, ni sur des comparaisons (consid. 6.6.1).

- Non seulement la demande intra-cantonale – soit les besoins en prestations hospitalières stationnaires de la population résidente cantonale – mais également la demande extra-cantonale – patients résidant dans le canton de référence, qui se font soigner dans un autre canton et patients résidant dans cet autre canton, qui se font soigner dans le canton de référence – doivent être prises en considération dans le cadre de la planification des besoins. Une planification hospitalière qui ne tient pas compte de la demande extra-cantonale ne saurait donc être qualifiée de réponse aux besoins au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal (consid. 6.6.2).

- En introduisant, dans le processus d’évaluation de l’offre, trois étapes successives poursuivant des buts différents, le système appliqué par l’autorité inférieure crée une hiérarchisation des critères, complétés par des conditions générales. Selon le texte de l'art. 58b OAMal, les critères qui y sont posés (économicité, qualité, disponibilité et capacité des établissements, etc.) doivent servir dans le même temps à l’évaluation et au choix de l’offre, les cantons ne disposant d’aucun pouvoir d’appréciation pour établir un ordre d’importance entre ces critères. En procédant comme elle l’a fait, l’autorité inférieure a donc excédé son pouvoir d’appréciation (consid. 7.1.3.4).

- Si l’on peut admettre l’existence d’une marge de manoeuvre des cantons quant à l’application différée d’un élément de la définition du critère de la qualité, par exemple, on ne saurait déduire des textes légaux la possibilité d’une dérogation complète à ces critères, telle que l’a prévue le Conseil d’Etat. Dès lors, en se dotant de la clause de dérogation le Conseil d’Etat a là encore excédé son pouvoir d’appréciation (consid. 7.2.3.4/7.2.3.5).

- En exigeant de la part d’un établissement la réalisation de conditions que cet établissement ne peut remplir, la démarche de l’autorité inférieure apparaît arbitraire et ne saurait être admise (consid. 7.2.4/8.3.2). Dans ces circonstances, s’il n’appartient pas au Tribunal d’apprécier ici le choix du canton de ne pas créer un second service d’urgences, il apparaît arbitraire, de la part du gouvernement neuchâtelois, de refuser ensuite à la recourante l’octroi de mandats de prestations pour le motif qu’elle ne remplit pas une exigence qu’elle a été empêchée de réaliser ; en agissant de la sorte, l’autorité inférieure a abusé de son pouvoir d’appréciation (consid. 8.3.1).

- Ni le critère de la masse critique, ni sa mise en oeuvre dans le cas présent n’apparaissent contraires au droit ou insoutenables. Cela étant, la définition des critères de planification et l’égalité entre lesdits critères sont deux choses distinctes, et si les cantons disposent d’une marge d’appréciation s’agissant de la première, ils n’en ont aucune concernant la seconde. Or, en faisant de la masse critique un critère impératif, l’autorité inférieure établit une hiérarchie, un ordre d’importance, entre ces critères, excédant son pouvoir d’appréciation et violant le droit (consid. 7.1.3.4/9.2.9).

- Il appert que l’examen de la qualité auquel a procédé le canton de Neuchâtel ne tient compte que de critères permettant d’évaluer la qualité des structures et des processus. Ceux-ci n’illustrent toutefois ni la qualité des résultats, ni la qualité de l’indication, autres aspects de la qualité globale d’un hôpital ou d’une clinique que les indicateurs sélectionnés par l’ANQ et l’OFSP tentent d’appréhender, à tout le moins s’agissant de la qualité des résultats. Dès lors, en évaluant comme elle l’a fait l’offre des établissements ayant postulé, l’autorité inférieure n’a pas procédé à un examen suffisant de la qualité (consid. 9.3.3).

- Le Tribunal de céans est d’avis que formuler une exigence relative aux conditions de travail dans les hôpitaux, dont le respect serait une condition pour pratiquer à charge de l’AOS, est conforme aux principes de planification fixés par le droit social fédéral aux art. 39 al. 1 let. d et al. 2ter LAMal et art. 58b al. 4 let. a, voire let. c, et al. 5 let. a et b OAMal en particulier, lesquels constituent dès lors une base légale suffisante pour l’introduction, dans la planification hospitalière cantonale, d’une telle exigence (consid. 10.6.4). Cela étant, s’il convient d’admettre que l’exigence du respect de conditions de travail est conforme au droit, en ce que ces conditions peuvent servir au but, notamment, de qualité et d’économicité des prestations, cela ne saurait signifier à l’évidence que toute condition de travail, quelle qu’elle soit, est de nature à atteindre un tel but. Dès lors, l’exigence relative aux conditions de travail telle que l’a posée l’autorité cantonale, par un renvoi général à la CCT Santé 21, ne saurait constituer une condition conforme aux principes de planification hospitalière fixés par le droit fédéral (consid. 10.7.1).

- Le droit fédéral de l’assurance-maladie constitue une base légale suffisante pour permettre aux cantons de recourir à une limitation quantitative du volume des prestations, laquelle est un outil conforme à la LAMal, pour autant qu’elle ne serve pas à imposer une planification axée sur des limitations quantitatives, au lieu d'une planification liée aux prestations, et qu’il n’empêche pas la concurrence entre hôpitaux (consid. 11.4). L’instrument de la gestion des quantités mis en place dans le canton de Neuchâtel ne respecte pas le sens et l’esprit de la LAMal, ainsi que les buts poursuivis par la planification hospitalière (libre concurrence). En cela, l’arrêté litigieux viole le droit fédéral (consid. 11.5.3).

Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung, dass die Beschwerde insoweit gutzuheissen sei, als der Beschwerdeführerin bestimmte Leistungsaufträge befristet erteilt werden sollten. Dies gestützt auf Dokumente (neuere Fallzahlen ausserhalb der Referenzjahre sowie Facharztverfügbarkeit), die von der Beschwerdeführerin erst im Beschwerdeverfahren vorgelegt worden waren (E. 6.3 und 7.3).

Das Bundesverwaltungsgericht erklärt, dass – auch wenn die ausschlaggebenden Dokumente bei Erlass des angefochtenen Beschlusses noch nicht in geprüfter Form zu Verfügung gestanden oder vorgelegen hätten – es angesichts des übereinstimmenden Antrags der Verfahrensbeteiligten als angezeigt erscheine, von einer Ausnahme gemäss Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG (Novenverbot) auszugehen und die Dokumente als Beweismittel zuzulassen. Das Bundesverwaltungsgericht sieht sich angesichts des grossen Ermessensspielraums der Vorinstanz bei der Auswahl der Leistungserbringer und des Umstandes, dass die Beschwerde-führerin die leistungsspezifischen Anforderungen unbestrittenermassen erfüllt, nicht veranlasst, vom übereinstimmenden Standpunkt der Verfahrensbeteiligten abzuweichen (E. 6.5 und 7.4).

Die Beschwerde wird im Sinne der übereinstimmenden Anträge der Beschwerdeführerin und der Vorinstanz gutgeheissen, soweit sie nicht infolge des teilweisen Rückzugs der Beschwerde gegenstandslos geworden ist.

Die Stellung der Beschwerdeführerin als eigenständiger Leistungserbringer im Sinne des KVG sowie die freie Spitalwahl stehen der umstrittenen Auflage eines Kooperationsvertrags mit einem Spital nicht entgegen (E. 6.11).

Auflagen zur Qualität der Leistungserbringung stehen grundsätzlich im Zusammenhang mit einer bedarfsgerechten Spitalplanung nach Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG und beruhen damit auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage. Zudem steht die Auflage, mittels Kooperationsverträgen die Verknüpfung mit den Leistungsgruppen GEB1 und NEO1 sicherzustellen, sehr wohl in Einklang mit Art. 55a Bst. d KVV, wonach das Geburtshaus Massnahmen für den medizinischen Notfall gewährleisten muss (E. 6.5).

Die Beschwerde ist unbegründet und wird daher abgewiesen.

Die Vorgabe der Vorinstanz, dass bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne voraussichtlichen medizinischen Unterstützungsbedarf während des Transports vor einer Verlegung mit dem PW grundsätzlich die Verfügbarkeit eines Transportdienstes (Kategorie E) geprüft werden muss, ist bundesrechtskonform (E. 7).

Dagegen erweist sich die Anordnung gemäss Ziffer 14 Absatz 4 des Anhangs «Generelle Anforderungen», wonach die Verlegungen mit einem PW des Geburtshauses zu erfolgen haben und das Geburtshaus bei dringlichen Verlegungen die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen habe, als unverhältnismässig und damit bundesrechtswidrig. Der Vorinstanz steht es offen, weitere Auflagen im Zusammenhang mit der ausnahmsweisen Verlegung in einem Taxi (z.B. Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrags mit einem oder mehreren Taxiunternehmen) oder einem PW der Angestellten des Geburtshauses zu prüfen und allenfalls anzuordnen (E. 8).

Die Beschwerde ist im Ergebnis teilweise gutzuheissen.

Die Beurteilung der Versorgungsrelevanz hat ideal-typisch auf der Basis jener Leistungen zu erfolgen, deren Versorgung auf der neuen Spitalliste sichergestellt werden muss. Indem die Vorinstanz die Versorgungsrelevanz im Bereich Viszeralchirurgie anhand der von den Spitälern eingereichten Fallzahlen, die den SPLG-Versionen 2014.1, 2015.1 und 2016.1 entsprachen, prüfte, hatte sie nicht alle im betreffenden Spital in den Jahren 2014 bis 2016 erbrachten viszeralchirurgischen Leistungen, die im Zeitpunkt bei Erlass der Spitalliste Akutsomatik 2019 gemäss SPLG-Version 2019.1 in die Leistungsgruppe VIS1 gehörten, berücksichtigt. Die Aussagekraft der von der Vorinstanz so verwendeten Fallzahlen der Jahre 2014 bis 2016 war für die Frage nach der Versorgungsrelevanz des betreffenden Spitals im Bereich der Viszeralchirurgie im Zeitpunkt bei Erlass der Spitalliste daher eingeschränkt (E. 8.6).

Nach Ansicht des Gerichts bestanden gewichtige Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin als nicht versorgungsrelevant eingestuft wurde, obwohl ihr Beitrag an die viszeralchirurgische Versorgung der Berner Bevölkerung gemäss den Kriterien der SPLG Version 2017.1 bzw. 2019.1 in den Jahren 2014 bis 2016 faktisch mehr als 2 % betragen hatte (E. 8.8).

Der massgebende Sachverhalt erwies sich damit als ungenügend abgeklärt, weshalb die Sache – in teilweiser Gutheissung der Beschwerde – an die Vorinstanz zurückgewiesen wurde, damit sie die entsprechenden Abklärungen vornimmt (E. 8.9).

Der Ausschluss von Leistungserbringern aus der Evaluation aufgrund Nichterfüllung der Mindestfallzahlen ist zulässig (E. 6.6.4).

Spannungsverhältnis zwischen Kriterium «Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist» und Qualitätssicherung über Mindestfallzahlen: Dem Kriterium der Erreichbarkeit darf bei spezialisierten Leistungen weniger Gewicht beigemessen werden als bei Leistungen der Grund- und Notfallversorgung (E. 7.6).

Retrospektive Beurteilung der Fallzahlen ist sachgerecht. Indem die Vorinstanz überdies die Fallzahlen 2017 betrachtet hat, erweist sich das Abstellen auf die Beurteilungsperiode 2014-2016 auch nicht als unhaltbar (E. 8.5).

Der Beschluss der Vorinstanz ist jedoch insoweit bundesrechtswidrig, als die Vorinstanz der Beschwerdeführerin keine Übergangsfrist eingeräumt hat (E. 10.3).

Die Beschwerde wird insoweit teilweise gutgeheissen, als in Abänderung des angefochtenen Beschlusses die Streichung bzw. Nichterteilung der Leistungsaufträge in den bisherigen Leistungsgruppen nach Ablauf einer Übergangsfrist von sechs Monaten ab Eröffnung dieses Urteils rechtswirksam wird. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

Keine Verletzung des rechtlichen Gehörs, wenn die Vorinstanz Beweisanträge abweist, die sich auf die künftige Entwicklung der Fallzahlen beziehen (E. 4.7).

Das KVG gibt den einzelnen Spitälern keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste. Die Höhe der Mindestfallzahlen betrifft die Frage nach der Angemessenheit, die vom Bundesverwaltungsgericht nicht überprüft werden kann (E. 7.6 ff.).

Obwohl die Beschwerdeführerin nicht alle leistungsgruppenspezifischen Anforderungen erfüllte, gestand die Vorinstanz ihr zu, in diesen Bereichen in begründeten Einzelfällen Leistungen zulasten der OKP zu erbringen. Diese Regelung fand weder Eingang in den Anhang des angefochtenen Beschlusses noch in die Spitalliste. Allfällige versorgungsrelevante Leistungen können jedoch nicht auf diese Weise gewährleistet werden (E. 8.7 ff., E. 9.6).

Wenn das Angebot der Beschwerdeführerin im Sinne einer Entlastungsfunktion versorgungsrelevant ist, hat die Vorinstanz dies in geeigneter Form auf der Spitalliste sicherzustellen (E. 8.12, 9.6).

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Beschluss aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. Darüberhinausgehend wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird und soweit sie nicht infolge Wiedererwägung gegenstandslos geworden ist.

Unabhängig davon, ob ein neuer Leistungsauftrag innerhalb oder (zulässigerweise) ausserhalb eines umfassenden Spitalplanungsverfahrens erteilt wird, muss – entgegen den Empfehlungen der GDK – vorgängig eine interkantonale Koordination erfolgen, wenn neue Kapazitäten geschaffen werden, die Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen benachbarten Kantonen (resp. innerhalb einer Versorgungsregion) haben können. Insofern kann die Bezeichnung Aktualisierung oder Anpassung der Spitalliste nicht entscheidend sein (E. 4.7.2).

Demnach hat die Vorinstanz vorliegend zu Unrecht von einer Koordination mit dem Beschwerdeführer abgesehen, weshalb der angefochtene Beschluss gegen Art. 39 Abs. 2 KVG verstösst (E. 4.8).

Die Beschwerde wird gutgeheissen und der angefochtene Beschluss wird aufgehoben.

Medienmiteilung GDK  Communiqué de presse CDS

Bettenbegrenzung; Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zusammenfassung (PDF)
Résumé (PDF)

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zusammenfassung (PDF)
Résumé (PDF)

Unterlassung eines zweistufigen Entscheidungsverfahrens (1. Zuordnung, 2. Zuteilung) und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Medienmitteilung des BVG (PDF)

Communiqué de presse TAF (PDF)

Unterlassung der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zusammenfassung (PDF)

Résumé (PDF)